Cais am Wasanaeth Teleofal

Drwy lenwi’r ffurflen hon rwyf yn cytuno i Gyngor Gwynedd rannu’r cynnwys gyda chanolfan fonitro Galw Gofal (sy’n rhan o Gyngor Bwrdeistref Sirol Conwy). Rwyf hefyd yn cytuno fy mod yn deall ac yn derbyn bod ffi wythnosol o £5.55 am y gwasanaeth teleofal rwy’n gofyn amdano.

Ydych chi’n llenwi’r ffurflen ar ran rhywun arall? *

Manylion cyswllt

Enw(au) cyntaf *

Cyfenw *

Cyfeiriad *

Cyfarwyddiadau ar sut i gyrraedd y tŷ os yn anodd i’w leoli, ac unrhyw ystyriaethau o ran iechyd a diogelwch e.e. anifeiliaid anwes

Dyddiad Geni *

Rhyw *

Rhif ffôn *

Ail rif ffôn

Cyfeiriad e-bost

Iaith dewisol *

Gwybodaeth am y cartref

Ydych chi’n byw ar ben eich hun? *

Math o lety *

Daliadaeth / ‘Tenancy’ *

Oes pecyn ‘broadband’ neu ‘wi-fi’ yn yr eiddo? *

Oes ‘key safe’ yn yr eiddo? *

Gwybodaeth bellach amdanoch

Ydych chi’n byw gydag unrhyw gyflyrau iechyd corfforol neu feddyliol? *

Nodwch y prif risgiau yn y cartref a’r rheswm dros eich cais am becyn teleofal

Ydych chi wedi disgyn yn eich cartref yn ystod y chwe mis diwethaf? *

Enw meddyg teulu *

Cyfeiriad meddyg teulu *

Ydych chi’n derbyn unrhyw ofal cartref? *

Ymatebwyr mewn argyfwng

Nodwch fanylion y bobl rydych am i ni gysylltu â nhw mewn argyfwng. Os yn bosib, nodwch fanylion 3 person gwahanol. Dylai’r bobl fyw yn weddol lleol i chi ac yn barod i ymateb mewn argyfwng e.e. aelodau’r teulu, ffrindiau, cymdogion ayyb.

Ymatebwr mewn argyfwng 1

Enw llawn *

Perthynas *

Cyfeiriad *

Rhif ffôn *

Gwybodaeth am y perthynas agosaf neu ‘next of kin’

Y person yma fydd ein hail bwynt cyswllt os nad ydym yn llwyddo i gael gafael arnoch chi

Perthynas agosaf / ‘next of kin’ – enw *

Perthynas agosaf / ‘next of kin’ - perthynas *

Perthynas agosaf / ‘next of kin’ - rhif cyswllt *

Rwy'n cytuno gyda thelerau ac amodau'r gwasanaeth *

Rwy’n deall bod ffi wythnosol am y gwasanaeth hwn *